התרחיש הזה חוזר על עצמו בבתים רבים בישראל: אבא או אמא, ששילמו שנים פרמיות לביטוח הסיעודי דרך קופת החולים או באופן פרטי, מגיעים למצב של תלות. המשפחה, שנשחקת כלכלית ונפשית, מגישה תביעה בתקווה לקבל מעט מרווח נשימה. זמן קצר לאחר מכן מגיע לבית ההורים רופא מטעם חברת הביטוח. הביקור אורך לרוב כשעה: כמה שאלות, מעבר על ניירת רפואית, מבחן תפקודי קצר המבוסס על מדדי ADL ואז, אחרי ימים ספורים, מגיע המכתב שמפיל את הבית: "התביעה נדחתה. המבוטח נמצא עצמאי בתפקודו."
הילדים ההמומים לא מבינים איך זה ייתכן. הרי אתמול אבא נפל בניסיון לקום מהמיטה, והוא לא מצליח להיכנס למקלחת מבלי שמישהו עוזר לו. אז איך בבדיקה אחת נקבע שהוא "עצמאי"? התשובה לכך היא שמבחן ה-ADL בוחן שורה של פעולות יום-יום בסיסיות והפוליסה דורשת שהמבוטח לא יוכל לבצע מספר מוגדר מהן כדי להיחשב "סיעודי". בשנים האחרונות רף ההכרה הוחמר: אם בעבר במקרים מסוימים די היה בסיוע בשתיים מהפעולות, כיום יש מצבים שבהם נדרש סיוע בארבע פעולות, לצד תנאים נוספים שמצמצמים את מרחב ההכרה.
התוצאה ברורה: יותר תביעות נדחות. פחות משפחות מצליחות לקבל סיוע בזמן אמת, ואלה ששילמו כל החיים מוצאות את עצמן נאלצות לשאת בנטל הכספי.
בשיחה עם גורמים בכירים בחברת "מגן מומחים", המתמחה במימוש זכויות סיעודיות, הם מצביעים על מנגנון מוכר: "אנשים מבוגרים, במיוחד כאלה שעד לא מזמן היו רגילים לנהל בית, משפחה ועניינים לבד, מתביישים להיחשף במצבם", מסבירים בחברה. "כשנכנס הביתה אדם זר וסמכותי כמו רופא, ההורה המבוגר מבצע באופן לא מודע 'גיוס כוחות'. הוא יושב זקוף, עונה בביטחון על שאלות פשוטות, ומסתיר בכוח את הקשיים, ממקום של בושה וכבוד עצמי."
מכאן נוצר פער שקשה להסביר למי שלא חי את זה יום-יום. בבית, אותו הורה עשוי להזדקק לתמיכה צמודה במקלחת כדי לא להחליק, לעזרה בפעולות אינטימיות, או לתמיכה בפעולות שנראות "קטנות" אבל מצטברות לתלות מלאה. בבדיקה קצרה, לעומת זאת, הוא עשוי "להחזיק פאסון" ולהציג תפקוד שמטשטש את התמונה האמיתית.
שורש הפער נמצא בקריטריונים התפקודיים עצמם. בעולם הסיעוד מדברים על ADL פעולות יום-יום בסיסיות כמו רחצה, הלבשה, אכילה, מעברים וניידות וחוסר שליטה על סוגרים. במילים אחרות: אפשר "להיראות עצמאי" במשך דקות, ועדיין להיות תלוי באופן שלא יאפשר תפקדו עצמאי יום-יומי
מקרה בוחן: המלכודת של "עצמאי עם עזרה"
כדי להבין את המנגנון, נבחן מקרה שטופל לאחרונה על ידי הצוות המקצועי (פרטים מזהים שונו): רחל, בת 82, מתמודדת עם פרקינסון ומחלת ריאות. בבית היא מתניידת בעזרת הליכון, באיטיות רבה, ולעיתים נדמה שהיא "מסתדרת". בביקור ההערכה היא הצליחה לקום בקושי רב מהכיסא וללכת כמה מטרים והרופא סימן "וי" על ניידות ומעברים.
אלא שהפער נמצא בדברים שאינם נמדדים היטב בבדיקה קצרה: רעד בידיים שמונע כפתור, קשיי נשימה לאורך ארוחה, ובעיקר תלות מלאה בעזרה ברחצה ובהלבשה, וחוסר שליטה על סוגר השתן. בנוסף, רחל סובלת מנפילות חוזרות בשל מצבה הרפואי. במקביל, מול המערכות הציבוריות כבר הוכר הצורך שלה בסיוע משמעותי הכולל סיוע בהיקף של 21 שעות שבועיות, אבל בתביעה מול חברת הביטוח, התמונה הצטמצמה לרגע אחד של "הליכה בסלון".
תביעתה הראשונה נדחתה. רק לאחר עבודה מקצועית ומדוקדקת, חוות דעת תפקודית של מומחה גריאטרי, מסמכים תומכים, ותיעוד שממחיש את הקושי המוטורי העדין ואת התלות בביצוע הפעולות התקבלה ההכרה בכך ש"ניידות" אינה חזות הכול, ושעצמאות לכאורה אינה מחליפה את השאלה המרכזית: האם האדם מסוגל להתלבש או להתקלח באופן עצמאי, באופן בטוח ועקבי, יום אחרי יום. לכך מצטרפות ההשלכות של הנפילות החוזרות, וכמובן ההכרה באי-שליטה על סוגר השתן, הנתמכת בתיעוד רפואי.
נטל ההוכחה עובר למשפחה
כיצד מגשרים על הפער הזה? ב"מגן מומחים" מדגישים שהמפתח הוא תיק שנבנה בצורה מקצועית ומדויקת, בהתאם לתנאי הפוליסה. "רופא משפחה יכול לכתוב 'מצב כללי משביע רצון' כי לחץ הדם מאוזן", הם מסבירים, "אבל זה לא אומר שהמטופל מסוגל לגרוב גרביים לבד או להיכנס למקלחת עצמאית מבלי לסכן את עצמו."
המענה, לפי ניסיון החברה, הוא לדעת להציג תמונת מצב תפקודית וקוגניטיבית מלאה, תיעוד, מסמכים והערכות שמתרגמים את החיים עצמם לשפה שהפוליסה דורשת. לעיתים זה כולל הערכה גריאטרית תפקודית, תוצאות בדיקות תומכות להכרה במצב סיעודי, אבחנות מרופא מומחה וכו'.
בסוף, זו אותה נקודה כואבת שחוזרת כמעט בכל משפחה: בין מה שנראה במסמכי ההגשה או במהלך הבדיקה לבין מה שמתרחש בפועל יום-יום, יש מרחק גדול. ואת המרחק הזה, אם לא מציגים נכון ובאופן תפקודי ומבוסס, עלולים לשלם דווקא כשכבר הכי צריך את הסיוע בבית.
אבל אולי המסקנה המרכזית היא אחרת: מימוש פוליסת סיעוד הוא תהליך שבו מעורבים סכומים משמעותיים, ולכן גם תנאים, חריגים ואינטרסים שנכתבים לעיתים באותיות קטנות. לאזרח הממוצע אין תמיד את הידע או הכלים להבין מה בדיוק "נספר" ומה לא, ואיך להוכיח תלות באופן שעומד בתנאי הזכאות בפוליסה.
לכן, במקרים רבים נכון להיכנס לתהליך הזה עם גוף מקצועי שזה עיקר עיסוקו. "מגן מומחים", לדוגמה, היא חברה גדולה בישראל בתחום מימוש זכויות סיעודיות, עם ניסיון באלפי תיקים. בחברה מדגישים שהם בוחנים כל פנייה לגופה, ורק אם יש אפשרות אמיתית לסייע נכנסים לתהליך ופועלים מול חברת הביטוח לאורך הדרך. התשלום, לדבריהם, מבוסס על בסיס הצלחה בלבד, כך שהמשפחה לא נשארת לבד מול מערכת מורכבת בדיוק ברגע שבו הכי קשה לה.